Cuidado de la Salud

CÓMO HACER QUE SU PLAN DE SEGURO MÉDICO FUNCIONE PARA USTED

Administrar su plan de seguro médico (plan de salud) puede ser difícil. Ya sea que tenga beneficios de atención de salud pública o seguro privado, debe saber cómo sacar el máximo partido de su cobertura. Esta guía le dará información general y sugerencias para ayudarle a sacar el máximo partido de su seguro médico.

Conozca cómo funciona su plan médico

• Permanezca en la red. La mayoría de los planes médicos, como los HMO, PPO, Medicare y Medicaid, utilizan ciertos grupos de médicos, hospitales y otros profesionales de atención de la salud llamados redes de proveedores. Si visita a un médico fuera de su red, puede que deba pagar mas por su atención. En algunos casos, puede que tenga que pagar la totalidad del costo. Si su médico de cabecera lo refiere a un especialista, asegúrese de que esté en su red.
• Conozca lo que está cubierto. Asegúrese de que los servicios o tratamientos estén cubiertos antes de programarlos. Algunos planes, como Medicaid o un HMO, requieren autorización previa antes de que se le puedan brindar algunos servicios, tratamientos y/o exámenes.

El lugar donde acude tiene importancia

Es importante saber a dónde ir cuando necesita atención médica. Aunque la respuesta no siempre es sencilla, saber la diferencia y decidir a dónde ir puede significar una diferencia en costo y tiempo. La cuestión principal es estar preparado antes de ir y asegurarse de antemano de que estará cubierto por la red de su plan médico.

• Línea de enfermería 24/7 del plan médico – La mayoría de los planes médicos tienen una línea de enfermería que atiende 24 horas al día los 7 días de la semana (puede encontrar el número en el reverso de su tarjeta de afiliado del plan médico). Hay enfermeras diplomadas de guardia para responder sus preguntas de salud sin costo alguno para el afiliado. Asegúrese de tener a mano su tarjeta de identificación de afiliado cuando llame.
• Su médico – es su médico de cabecera para atención que no sea de emergencia, revisiones de salud y referencias a especialistas. La mayoría de las consultas de médicos requieren una cita, y para la mayoría de las visitas se aplicará un copago.
• Atención urgente – cuando necesita atención inmediata (no puede esperar uno o dos días para una cita) pero no se trata de una emergencia. Algunos ejemplos de cuestiones de salud que se podrían atender en una unidad de atención urgente son: dolores de cabeza, infecciones urinarias, dolor de espalda, cortaduras, etc. No necesita una cita para la atención urgente (aunque algunos lugares ofrecen esa opción) y la mayoría de los planes médicos exigirán un copago.
• Sala de Emergencias – cuando tiene un problema de salud que puede ser mortal. Los servicios de sala de emergencias están disponibles las 24 horas del día, 7 días a la semana. No necesita una referencia para acudir a una sala de emergencias. Algunos ejemplos de cuestiones de salud que es mejor atender en una sala de emergencias incluyen, entre otros: dolor en el pecho, lesiones en la cabeza o el cuello, desmayos, dificultad para respirar, etc. La mayoría de los planes médicos establecen un copago para una visita.

Cartas de necesidad médica

La razón más común por la que un plan médico negará un servicio es que no cuentan con suficiente información sobre usted y su necesidad. Para evitar este problema, pida a su médico o proveedor de atención ‘médica que le escriba una carta de necesidad médica y envíela con su solicitud de servicio. La carta debe incluir:

• Su condición médica con el diagnóstico exacto
• Cuánto se espera que dure su condición
• Por qué necesita el servicio/tratamiento/equipo, y una descripción de lo que se necesita.
• Qué problemas de salud ocurrirán si no obtiene el servicio.
• Qué otros tratamientos o servicios se intentaron, de haber alguno, y por qué no funcionaron.

Su médico puede pedir al plan de salud que lo llamen si tienen alguna pregunta relacionada con la carta. Pida a su médico que envíe copias de expedientes médicos que respalden su carta o necesidad médica a su proveedor de seguro de atención médica.

Por lo general, las decisiones de si un servicio es médicamente necesario o no las toma un médico del plan de salud. Si le niegan su servicio/tratamiento/equipo, pida a su médico que llame directamente a su plan de salud para discutir su condición y necesidades. Si se lo siguen negando, presente una apelación. Llame al departamento de servicio al cliente al número en el reverso de su tarjeta de seguro médico, o siga las instrucciones en la “Notificación de decisión” para presentar una apelación. Preste mucha atención a los plazos, ya que todas las apelaciones tienen una fecha límite. Al presentar la apelación, asegúrese de conservar una copia de la solicitud de apelación, prueba de cuándo y a dónde envió la apelación (recibo de correo firmado u hoja de confirmación de fax).

División de Seguros

A medida que el mercado de seguros médicos cambia debido a la reforma de atención de salud, comprender el seguro que está adquiriendo es más importante que nunca. La División de Seguros de Nevada puede responder esas preguntas, así como investigar reclamos relacionados con los planes de atención médica y Puede comunicarse con la División de seguros llamando al 775-687-0700 (norte de Nevada), al 702-486-4009 (sur de Nevada), o al 888-872-3234 (línea gratuita). O, puede visitar su web en la División de Seguros.

Oficina de Asistencia de salud del consumidor del estado de Nevada

La misión de la Oficina del gobernador para asistencia de salud del consumidor (Governor’s Office for Consumer Health Assistance, GovCHA) es habilitar el acceso de todos los residentes de Nevada a la información que necesitan para administrar mejor sus inquietudes de atención de salud, y ayudar a los consumidores y empleados asegurados a entender sus derechos y responsabilidades de acuerdo con diversos planes y políticas de salud del seguro industrial.

GovCHA ayuda a los residentes de Nevada a resolver sus asuntos relacionados con atención médica.

• El acceso a Recursos de atención médica
• Cómo apelar las denegaciones de seguro
• Cómo revisar las facturas de hospital y otras facturas médicas
• Derechos y responsabilidades del paciente
• Recursos de ayuda con recetas
• Información de recursos de salud para patronos de pequeñas empresas
• Recursos no asegurados
• Proceso de reclamo de compensación de los trabajadores, educación y orientación

Para abrir un caso, puede llamar al 702-486-3587. Los residentes fuera del sur de Nevada pueden llamar a la línea gratuita 1-888-333-1597. También puede abrir un caso descargando los formularios de GovCHA de su web: www.govcha.nv.gov o enviándolos por correo electrónico a CHA@govcha.nv.gov.  GovCHA no cobra una tarifa por su ayuda.